ＦＡＸ用予約申し込みフォーム
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Q1 氏 名
Q2 フリガナ
Q3 性 別
Q4 年齢
Q5 郵便番号
Q6 住 所
Q7 自宅電話または携帯電話番号　（こちらから連絡しても差し支えない番号をご記入ください）
Q8 FAX 　（こちらからＦＡＸで返信してもよろしいですか？　　はい　・　いいえ）
Q9 メールアドレス（携帯可）
Q10
セラピーを受ける理由または目的等
（３時間セッション、もしくは５時間ロングセッションのどちらをご希望かもお書きください。）





Q11
今回のお申し込みは初回ですか、継続ですか？
Q12 希望日時

第１希望日時　　　　　　　　　　　　　月　　　　　　日　　　午前・午後　　　　時　　　

第２希望日時　　　　　　　　　　　　　月　　　　　　日　　　午前・午後　　　　時　　　

第３希望日時　　　　　　　　　　　　　月　　　　　　日　　　午前・午後　　　　時　　　

有り難うございます。
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