ＮＧＨ認定　催眠療法士コース受講申込書

　　

	下記日程のＮＧＨ認定催眠療法士コースに申し込みます。
	開講日程 　　　　　　　２００８年　　　　　月　　　　日開講コース

　

	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        年齢　　　　才
	英文表記名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （アルファベット大文字）
	生年月日　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　（西暦）
	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　.
	支払い方法に分割を希望　　　　　　　　　　　する　　・　　しない
	Ｅメール（携帯可）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　

	下記宛へファックスもしくは郵送願います。
	〒763-0044　　香川県丸亀市福島町３０−１ 　　　　　　　　　　　　　　ヒプノワーク四国 　　　　　　　　　　　　　　　　TEL : 0877-24-1110 　　　　　　　　　　　　　　　　FAX : 050-3588-6707 　　　　　　　　　　　　　　 　 E-Mail: shikoku1@hypnowork.com